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El agujero negro por el que se coló el virus | La crisis del coronavirus

El primer fallecido por coronavirus en España fue un hombre de 69 años que había viajado a Nepal y que murió en la UCI del hospital Arnau de Vilanova (Valencia) el 13 de febrero. Pero la causa de su muerte no se conoció hasta el 3 de marzo. Uno de los médicos que lo atendió solicitó durante los 15 días siguientes al fallecimiento hacer la prueba del coronavirus a las muestras tomadas al enfermo. Pero la Generalitat valenciana lo rechazó porque no cumplía los criterios de Sanidad: el paciente no había viajado a Wuhan (China) en los 14 días anteriores al inicio de síntomas.

Igualada (Barcelona) fue el primer municipio confinado, dos días antes de que el Gobierno declarara el estado de alarma. David Roncero Carrera, el médico que detectó el brote del municipio, asegura a EL PAÍS que en febrero vio un nuevo tipo de neumonía, pidió hacer pruebas del coronavirus y se las denegaron.

Madrid fue la comunidad más castigada y, sin embargo, fue de las últimas en incorporarse a la lista de territorios con casos de coronavirus-19. En el hospital de Torrejón de Ardoz, donde se detectó un foco de transmisión comunitaria, hubo pacientes diagnosticados el 27 de febrero que llevaban ingresados desde el 15 de ese mes.

Estos casos demuestran que España combatió a ciegas la propagación del virus durante las primeras semanas de febrero hasta que se topó con una oleada de contagios fuera de control. El agujero por el que se coló el virus lo abrió una decisión sanitaria tomada en enero. Entonces se pensaba que el SARS-CoV-2 no iba a ser tan contagioso, que todos los infectados iban a desarrollar síntomas y que, al igual que con el primer virus SARS de 2002 o con el virus MERS de 2012, el mundo iba a poder frenar al patógeno.

Por todo lo anterior, el Ministerio de Sanidad decidió adoptar el 24 de enero una definición de caso —los criterios que debe cumplir un enfermo para hacerle las pruebas— muy estrecha. Solo se investigarían los casos de pacientes que hubieran estado en Wuhan (China) o en contacto con personas diagnosticadas de coronavirus-19.

Entre el fallecimiento de Valencia y el brote de Igualada, Italia descubrió el 21 de febrero que el virus circulaba sin control por el norte del país. Este es el punto de inflexión que marca en Europa el inicio de una epidemia causante de casi 200.000 muertes en el continente.

España sigue sin información suficiente hasta el 9 de marzo. El Ministerio de Sanidad recibe ese día las notificaciones de nuevos contagios en dos comunidades (Madrid y el País Vasco) y confirma que la transmisión comunitaria del virus ya ha comenzado.

Esta es la historia de las señales de alarma que se encendieron durante el mes de febrero y que las autoridades no vieron.

CAPÍTULO 1.

El virus sorprende a Europa pese al ejemplo chino

Llevará algunos años completar las investigaciones sobre la epidemia. Pero el resumen de lo ocurrido hasta ahora cabe en una sola frase. Es la historia de un virus surgido en China a finales de 2019 que logra expandirse rápidamente y en silencio. Lo asombroso es que todo sucede mientras el mundo mira a China y las alertas están encendidas.

Incluso antes de ser identificado el patógeno, cuando solo se sabe que 27 ciudadanos de Wuhan sufren una neumonía de origen desconocido, el brote recibe una atención sin precedentes. La secuenciación genética, el número de enfermos, las vías de contagio, los síntomas, los posibles tratamientos y vacunas… cada hallazgo es retransmitido en directo para una audiencia global.

La Organización Mundial de la Salud (OMS) declara la emergencia internacional el 30 de enero, el máximo nivel de alerta del Reglamento Sanitario Internacional. Pero el virus sorprende a la mayoría de Gobiernos, sistemas de salud y expertos. “Es evidente que los países, entre ellos España, tendrán que hacer una auditoría independiente para extraer lecciones de lo ocurrido y evitar que algo así vuelva a pasar”, afirma Pedro Alonso, director de Malaria de la OMS. Suecia (4.800 fallecidos y 48.000 casos detectados) ha anunciado ya una comisión de investigación tras una gestión de la crisis muy controvertida. La OMS también se ha comprometido a realizar la suya.

Los expertos consultados por EL PAÍS consideran que algo parecido debe hacerse en España, pero antes piden que se rebaje la crispación. “No puede ser que todo se politice y judicialice”, lamenta el jefe de microbiología de un gran hospital. “Nos jugamos mucho. Hay que aprender de los errores y mejorar la respuesta del sistema de cara al futuro. Pero no es algo que se pueda hacer ante un juez o la Guardia Civil”.

La defensa frente al virus se organizó alrededor de los cinco escenarios (del 0 al 4) dibujados por el Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades (ECDC). España está en el nivel más bajo (sin casos) cuando el 31 de enero el Centro de Coordinación de Alertas y Emergencias Sanitarias tropieza en su pronóstico al considerar que no habría transmisión local y que si se produjera sería de forma limitada. Este vaticinio, que el tiempo demostrará trágicamente erróneo, contempla como máximo la entrada en el escenario 1 del ECDC.

El escenario 2 describe una situación donde la llegada de casos importados se hace constante y las cadenas de transmisión local empiezan a extenderse, aunque aún de forma limitada; en el 3, los brotes se multiplican y se fusionan; en el 4 la transmisión ya es generalizada en todo el territorio. A medida que se sube de escenario, se deben adoptar medidas drásticas de aislamiento social.

Un jefe de servicio de un hospital público considera que la posición que defendió Emergencias era “la lógica de inicio, con la situación que teníamos entonces. Pero luego el sistema no logra adaptarse a los cambios que se producen”. “El gran problema está en la rigidez del sistema en la detección de casos. Necesitas saber cuántos casos tienes para saber en qué escenario estás. Pero con unos criterios tan estrictos para hacer las pruebas, resulta que no los detectas. Crees que estás en el escenario 1 y ya estás en el 2. Y como no lo sabes y no actúas, el virus sigue propagándose hasta que ya es tarde”, añade este especialista.

Todos los expertos consultados coinciden en que esta posición de partida explica casi todo lo que ocurre después. “Si van a ser unos pocos casos sintomáticos, piensas que va a ser posible detectarlos, aislarlos y rastrear a sus contactos”, explica un responsable sanitario de Cataluña. “Pero si no contemplas que las cosas pueden ser diferentes, entonces no te preparas”, prosigue.


Expansión de la pandemia

China

Tailandia

Japón

Taiwán

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Corea del Sur

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Fuente: Universidad Johns Hopkins.

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Fuente: Universidad Johns Hopkins.

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Fuente: Universidad Johns Hopkins.

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Fuente: Universidad Johns Hopkins.

Muchos profesionales se lamentan de que Salud Pública (departamento de los Ejecutivos central y autonómicos que marca las directrices de gestión en una emergencia sanitaria) no les escucha. “No tenía sentido. Podíamos hacer una PCR para la gripe, pero teníamos que pedir permiso para el coronavirus”, dice un jefe de servicio de un hospital andaluz. “La definición de caso no era un capricho”, replica un técnico de salud pública de otra comunidad. “Estábamos en febrero, en plena ola de la gripe y catarros. Era imposible hacer las pruebas a todas las personas con síntomas”, añade.

La preocupación, que va creciendo desde mediados de febrero, se multiplica cuando Italia detecta el 21 de febrero los primeros casos. “Entonces todo se hace más evidente. Si el virus estaba allí, era esperable también que circulara por aquí. Había que cambiar de estrategia: identificar los casos, hacer más pruebas, proteger a los profesionales. Fue increíble lo lento que se adaptó el sistema”, sigue el responsable hospitalario andaluz.

El 25 de febrero, España (y los países del ECDC) cambian la definición de caso para incluir nuevas zonas de riesgo (Norte de Italia, Japón, Irán…) y criterios de gravedad: se harán pruebas a los pacientes ingresados por neumonías bilaterales. El cambio resulta insuficiente para la mayoría de los consultados. Así lo expresan Olga Pané, gerente del Hospital del Mar de Barcelona, y Julio Pascual, director asistencial, en un artículo publicado por la Asociación Economía y Salud: “La comunicación preceptiva a Salud Pública de cada caso, previa a la realización de cualquier prueba (exigiéndose su autorización) entorpeció muchas actividades asistenciales al inicio de la epidemia. Se seguían buscando casos aislados, cuando la transmisión comunitaria, evidente en nuestros servicios de urgencias, exigía cambiar la logística mucho antes”.

CAPÍTULO 2.

El primer fallecido por la coronavirus-19: una sospecha que se investigó 14 días después

Antes del estallido de la crisis en Italia, la sospecha había saltado ya en España. Un profesional del hospital Arnau de Vilanova (Valencia) pensó que el coronavirus había infectado a uno de sus pacientes. Se trataba de un hombre de 69 años que ingresó el 11 de febrero con una neumonía de origen desconocido. Había enfermado tras regresar de un viaje a Nepal vía Fráncfort. Un día después de su ingreso, fue trasladado a la UCI, donde fue intubado. Falleció 15 horas después.

Antes de ingresar en la UCI, uno de los profesionales que vio el escáner del paciente comentó a sus compañeros: “Eso sería una coronavirus-19 en China”. Las peculiares neumonías que dibuja el coronavirus permitían aquellos días a los médicos de Wuhan diagnosticar la enfermedad solo mediante el estudio de las imágenes.

Cuando la familia del fallecido preguntó a los médicos por la causa de la muerte, estos no pudieron confirmar que se trataba del coronavirus porque no pudieron hacerle la prueba. Durante las dos semanas que siguieron al fallecimiento, uno de los médicos intentó, sin éxito, que desde Salud Pública autorizaran la investigación sobre las muestras tomadas al paciente.

El médico acudió primero al Hospital La Fe, uno de los dos únicos centros de la Comunidad Valenciana que por aquellas fechas tenía medios para hacer la prueba. Allí le indicaron que no tenían autorización de Salud Pública. El médico comenzó a llamar entonces por teléfono para hablar con el máximo responsable de ese departamento, pero nunca lo logró.

Salud Pública explicó así a EL PAÍS las razones para rechazar la petición: “Tras estudiar el caso y en base a los protocolos vigentes en el momento no procedía la realización de las pruebas diagnósticas por no ajustarse a los criterios. Este protocolo seguía las recomendaciones del Ministerio de Sanidad y de los organismos internacionales (OMS y ECDC). La información disponible indicaba claramente que únicamente había estado en Nepal, a unos 1.500 kilómetros de Hubei, y entonces no se tenía noticia de casos en Nepal, no refiriendo tampoco estancia en aeropuertos de China”, sigue la Generalitat valenciana.

Las circunstancias cambiaron, según Salud Pública, con la aprobación del nuevo protocolo de Sanidad: “Con la finalidad de corroborar la posible muerte por coronavirus y descartar otros motivos, se hicieron las pruebas a las muestras que se tenían del paciente”. El Gobierno valenciano comunicaba el 3 de marzo, con 19 días de retraso, el primer muerto por coronavirus en España.

Un hijo del fallecido recuerda ahora que conocieron las causas de la muerte de su padre por la llamada que les hizo ese día uno de los sanitarios que atendieron al enfermo. La familia se puso en contacto con Salud Pública para pedir que les hicieran las pruebas por si habían contraído el virus. “Quedaron en llamarnos en una hora, pero nunca lo hicieron”, asegura uno de los hijos a EL PAÍS.

CAPÍTULO 3.

Los médicos de Igualada frente al rechazo a las pruebas

David Roncero Carrera fue el médico que destapó el brote de SARS-CoV-2 en Igualada (Barcelona). Este profesional recuerda cómo reclamó a Salud Pública desde mediados de febrero hacer pruebas para conocer si varios enfermos padecían la coronavirus-19. “Pero me las denegaron. Por clínica parecían casos claros de coronavirus, pero no habían viajado a China”, dice.

Cataluña decidió aplicar medidas de confinamiento en Igualada y su comarca (70.000 habitantes) el 12 de marzo, apenas dos días antes de la aprobación del decreto de estado de alarma. Roncero sospecha que el virus circulaba mucho antes por la ciudad, con estrechos lazos con el norte de Italia por su sector textil. “Recuerdo que el 29 de enero entró un paciente con un distress respiratorio característico. Yo ahora tengo anticuerpos y el único cuadro clínico compatible con el virus lo pasé poco después de atenderle”, señala.

El médico de Igualada sostiene que pese al cambio del protocolo del 25 de febrero “aún costaba trabajo lograr autorización para algunas pruebas”. “Vinieron cinco personas de la misma familia y le denegaron la prueba a la de mayor edad porque no había viajado. Discutimos con Salud Pública y al final aceptaron hacérsela. Los cinco dieron positivo y con eso saltó todo en Igualada”.

La Generalitat de Cataluña defiende que todas las decisiones sobre la aplicación del protocolo se han ido adaptando “a cada fase de la pandemia” de forma coordinada con el ministerio y las comunidades y “siguiendo las directrices internacionales del ECDC y la OMS”. “Todas las decisiones se tomaron de forma consensuada adecuando las actuaciones a la situación epidemiológica de cada momento”, sigue el Govern. La vigilancia epidemiológica realizada “mantuvo la transmisión limitada a cadenas localizadas durante un tiempo antes de pasar a la transmisión comunitaria”, según el Departamento de Salud.

CAPÍTULO 4.

Más búsquedas tras la alerta en Italia

La Junta Directiva de la Sociedad de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica tomó la iniciativa el 23 de febrero para solicitar cambios en los protocolos de detección del coronavirus en una carta al ministerio. Los expertos de la Sociedad consideran que, tras las experiencias de Italia, Canadá e Israel, podrían existir en España casos de personas “sintomáticas o asintomáticas” no detectados. A estos expertos no les basta con ampliar los países de riesgo y por eso piden que se realice la “evaluación diagnóstica para SARS-CoV-2 en algunos cuadros respiratorios aunque no cumplan los criterios epidemiológicos que se establezcan”.

También proponen utilizar la red de vigilancia de gripe para “monitorizar la circulación de SARS-CoV-2 realizando la PCR en aquellos pacientes con cuadro gripal en los que, seleccionados por los médicos centinela, no se identifique ningún otro patógeno en las determinaciones microbiológicas habituales”.

CAPÍTULO 5.

Madrid, principal foco, descubre muy tarde su primer caso

La Comunidad de Madrid se convirtió muy pronto en el principal foco de infección del coronavirus. Sin embargo, no detectó su primer enfermo de coronavirus-19 hasta el 25 de febrero. Las pruebas permitieron descubrir hasta nueve casos en apenas tres días en el Hospital de Torrejón de Ardoz. Algunos correspondían a pacientes que llevaban ingresados desde el 15 de febrero, pero no se les hizo la prueba hasta 10 días después porque carecían de vínculos con Wuhan.

El Ministerio de Sanidad recogió en un informe del 2 de marzo una realidad preocupante: “En los últimos días se han confirmado alrededor de 10 casos de coronavirus-19 en personas sin vínculo conocido ni antecedente de viaje a zonas con transmisión comunitaria conocida del virus. Estos se han detectado en zonas muy concretas de cuatro comunidades: Madrid (foco en Torrejón de Ardoz), Andalucía (foco en torno a Marbella-Málaga), Castilla-La Mancha (en Guadalajara) y País Vasco (en una zona de Vitoria). Procede por tanto definir las zonas en las que se sospecha esta transmisión comunitaria y establecer una vigilancia intensificada en las mismas”.

Sanidad tenía dos opciones ante esta situación: asumir la existencia de transmisión comunitaria del virus y tomar medidas drásticas o seguir tratando de encontrar el vínculo de todos los casos. Los responsables de Salud Pública eligieron lo segundo, algo que para muchos especialistas retrasó al menos una semana la respuesta global a la epidemia.

Sanidad insiste en mantener el escenario de contención de la epidemia, en el que todos los casos aún pueden ser identificados, aislados y sus contactos rastreados. “Se sigue insistiendo en no asumir que la transmisión ya es comunitaria. Tampoco se tiene en cuenta que la literatura científica ya recoge muchos episodios de transmisión del virus por parte de casos asintomáticos, lo que hace inútil esta estrategia. La única vía pasaría por reforzar a los hospitales ante la avalancha que se avecina, pero ya no se está a tiempo. No hay un plan de compras hasta el día 10 de marzo, cuando el Gobierno reforma la ley para poder centralizar adquisiciones de material, y es inútil. Los sanitarios ya se están contagiando y en pocos días los hospitales se convertirán en uno de los mayores focos de infección”, señala un médico que padeció la situación.

Los servicios de microbiología no recibieron tras la alarma de Italia ninguna instrucción para comprar más material de diagnóstico para hacer las PCR caseras. “Ese lunes 24 de febrero llego a las 8.15 y lo primero que hago es llamar a los proveedores y pido 50 cajas. Hago esa remesa y por eso luego tengo la suerte de no parar de hacer análisis. Lo de Italia nos cambia la cara a todos. En las reuniones del hospital veo caras de tensión y asumo que ya no van a ser unos pocos casos, sino que esto puede ser un tsunami”, señala un responsable de ese servicio.

CAPÍTULO 6.

Sanidad: “Tuvimos la sensación de que Europa podría controlar la epidemia”

Un portavoz del Ministerio de Sanidad admite que la predicción de que se iban a producir pocos casos en España fue errónea, aunque recuerda que fue hecha a finales de enero cuando el “riesgo provenía de un solo país, China”. “Con las medidas que se habían puesto en marcha y la vigilancia activa, la sensación era que el inicio de la epidemia en Europa iba a ser mucho más progresivo y que se iba a poder controlar”, prosigue este portavoz. Sanidad considera que la definición inicial de caso era la adecuada hasta que todo cambió “cuando la epidemia explotó” en Italia.

La falta de material para hacer las pruebas diagnósticas dificultó también la respuesta de España al virus, según Sanidad. “Algunos países europeos fabricantes pasaron a controlar la producción para garantizar primero su abastecimiento. España trató de solucionar el problema aumentando la producción local, aunque esto llevó un tiempo. Fue algo común en los países, salvo los productores”, asegura el ministerio.

Esto es lo que impidió, según Sanidad, dar una respuesta a las peticiones, como la que le hizo llegar la Sociedad de Enfermedades Infecciosas: “Estábamos limitados por la escasez de kits de diagnóstico, aunque eran estrategias que dependían de las comunidades. Pero lo que no podíamos hacer era proponer que se hicieran más pruebas sabiendo que la capacidad para hacerlas era muy limitada. No íbamos a proponer medidas que no eran factibles”, añade el mismo portavoz.

Sobre el retraso para admitir que la transmisión comunitaria ya se estaba produciendo en España, Sanidad asegura que “la información de las comunidades era que prácticamente todos los casos que se habían detectado tenían un origen identificado”. “Es verdad que algunos no lo tenían todavía. Pero los que no tenían un vínculo claro eran un número muy reducido y casi todos se iban consiguiendo unir a cadenas de transmisión identificadas. Esto es lo que había ocurrido en Andalucía, que fue la primera señal de riesgo. Y luego era lo que se estaba logrando en Madrid. No se podían conseguir los resultados en uno o dos días, había que esperar el tiempo que las comunidades nos decían que necesitaban”, sigue contando este portavoz.

El ministerio admite que también le llegaron informaciones sobre casos de neumonías bilaterales que había que valorar si podían estar o no relacionadas con el coronavirus. “Asociado a eso, es cierto que se empezó a plantear que la definición de caso debía irse flexibilizando, que es lo que se acabó haciendo”, explica el portavoz de Sanidad.

El ministerio sostiene que las palabras del jefe científico del ECDC, Mike Catchpole, en las que vaticinaba el 24 de febrero que era “cuestión de semanas” que la transmisión comunitaria fuera un hecho en los países europeos eran compartidas por todos. “Pero estas son medidas con un elevado coste social y económico. Hay que valorar el coste-beneficio. No se pueden adoptar hasta tener todas las notificaciones, no valen hipótesis. Y las informaciones que teníamos el 9 de marzo eran que la transmisión comunitaria descontrolada solo se daba en dos zonas. Una era Madrid y la otra era la del brote en Vitoria y La Rioja, con ramificaciones que llegan hasta Miranda de Ebro (Burgos). Eran las dos únicas zonas de España donde esto sucedía, en el resto no, así que cualquier posición debía tomarse con mucho cuidado…”, sigue Sanidad, que recuerda que la escalada de medidas fue creciendo hasta el estado de alarma a medida que iba llegando más información sobre el virus.

CONCLUSIONES

Las directrices actuaron de freno a los diagnósticos

Los tres protocolos del Ministerio de Sanidad, titulados Procedimiento de actuación frente a casos de infección por el nuevo coronavirus (2019-nCov), inspirados en las recomendaciones del Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades (ECDC) y emitidos, respectivamente, el 24 y el 31 de enero y el 19 de febrero, impidieron hacer pruebas para detectar el coronavirus a enfermos con neumonía que no hubieran estado previamente en Wuhan (China). En el cuarto protocolo, fechado el 25 de febrero, se incluyó la cláusula que permitía hacer test a “cualquier persona que se encuentre hospitalizada por una infección respiratoria aguda con criterios de gravedad (neumonía, síndrome de distrés respiratorio agudo, fallo multiorgánico, shock séptico, ingreso en UCI, o fallecimiento) en la que se hayan descartado otras posibles etiologías infecciosas”. Ese fue el problema principal para detectar casos de transmisión local (sin vínculo conocido con las zonas de riesgo) antes de que estuvieran fuera de control.

Todos los expertos consultados consideran la incapacidad del sistema sanitario para identificar y diagnosticar los casos de coronavirus en febrero y principios de marzo como la principal explicación de las enormes dimensiones que adquiriría la epidemia en España. “La infranotificación fue muy importante”, admite Pere Godoy, presidente de la Sociedad Española de Epidemiología (SEE), que considera que esto “impidió tomar a tiempo medidas que protegieran a los colectivos más vulnerables, como los mayores que viven en residencias”. “Los protocolos iniciales del ministerio limitaban mucho la realización de test necesarios de confirmación”, sostiene por su parte José María Martín Moreno, catedrático de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Valencia.

RECOMENDACIONES

Ajustar el protocolo a la realidad y no al revés

Adecuar con rapidez los protocolos a la realidad que se está viviendo para que no suceda al revés. La detección precoz de todos los nuevos casos de coronavirus, mediante la realización de pruebas PCR a cualquier caso sospechoso, será la clave para evitar que la epidemia suelte un nuevo zarpazo con la llegada del otoño, según todos los expertos. “Ahora la situación es distinta y ya no existen los problemas que hubo para conseguir unas pruebas que ya casi todos los hospitales son capaces de llevar a cabo”, explica José María Martín Moreno, catedrático de Medicina y Salud Pública de la Universidad de Valencia.

Santiago Moreno, jefe de servicio de enfermedades infecciosas en el Hospital Ramón y Cajal (Madrid), considera que otro asunto clave será el rastreo de contactos. “Tenemos que tirarnos como leones a por los contactos, aislarlos en cuarentena y no dejarlos salir hasta que una PCR a los 14 días demuestre ser negativa”, ejemplifica. Moreno propone ir más allá de los actuales protocolos, que se limitan a recomendar la cuarentena y la realización de la PCR si surgen síntomas. “El problema ahora son los asintomáticos. Los que tengan síntomas ya los detectará el sistema, pero solo si se hace la PCR a todos los contactos estrechos podremos identificarlos y ampliar la búsqueda. Hay que dar ese paso porque si no lo damos, se nos escaparán algunos casos”, sentencia.

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